| FAX注文用紙 |
| FAXでの注文を希望される方はこちらの用紙をプリントアウトしてご利用ください。 FAX番号：03-3343-3080（24時間受付） グルコサミン本舗 |
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フリガナ*
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郵便番号*
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住 所*
（お届け先が別の場合は 下の備考欄にご記入ください） |
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電話番号・FAX*
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電話 FAX | |
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E-mail
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希望商品*
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商品名 | 数量 |
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宅急便配達時間
（希望がない場合は空欄） |
□午前 □午後 □夜間 | |
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代金支払方法*
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□代金引換 □郵便 □銀行振込み | |
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定期購入の配送日：
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毎月の商品のお届け日 □５日 □１５日 □２５日 ＊定期購入をご希望される場合はご記入ください。 |
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備考欄：
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Email: info@glucosaminehonpo.com